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Planos de Saúde: obrigações de cobertura medicamentosa e tratamentos de alto custo

Planos de Saúde

A Agência Nacional da Saúde (ANS) regulamenta uma série de procedimentos e tratamentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Essa regulamentação é a que determina a obrigação de cobertura dos planos de saúde para diversas doenças, entre elas as doenças mais sérias, que exigem tratamentos mais caros e prolongados.

Mas a medicina evolui a cada dia, desenvolvendo medicamentos mais avançados e melhores para o tratamento de doenças graves que ainda não constam na regulamentação, o que é frequentemente usado como motivo para negar a cobertura. A seguir, vamos te ajudar a conhecer alguns tratamentos e procedimentos de alto custo que exigem cobertura medicamentosa pelos planos de saúde:

Quimioterapia e radioterapia

O câncer é uma doença bastante comum no Brasil e no mundo. Estre as formas de tratamento, as mais usadas são a quimioterapia e a radioterapia, geralmente associadas a outros medicamentos. Para ter esse tipo de tratamento coberto pelo plano de saúde, basta a prescrição médica. Mas mesmo quando o paciente preenche todos os requisitos, os planos de saúde negam a cobertura, configurando uma prática abusiva.

Tratamento de Hepatite C

Também são comuns negativas de cobertura a medicamentos para tratamento da hepatite tipo C pelos planos de saúde. Alguns medicamentos mais modernos para o tratamento ainda não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, contudo, se for de escolha do médico eles devem ser fornecidos pelos planos, uma vez que os tribunais de justiça entendem que a lista da ANS é uma recomendação básica, mas não é fechada, isto é, vale o que for determinado pelo médico assistente.

Cirurgia Bariátrica

O Brasil ocupa o segundo lugar da lista de países com maior número de cirurgias bariátricas realizadas. Também conhecido como cirurgia de redução de estômago, este procedimento é primordial para pacientes obesos mórbidos, que correm sérios riscos de vida em função do peso em excesso. De acordo com a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, a obrigatoriedade de cobertura segue critérios rígidos. Se as exigências forem cumpridas, o plano de saúde não pode negar a cirurgia.

Cirurgias reparadadoras

Em alguns casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir as cirurgias estéticas reparadoras. São exemplos de obrigatoriedade, cirurgia reparadora em decorrência do câncer de mama e aquelas necessárias após a cirurgia de redução do estômago. Em outras palavras, as cirurgias reparadoras que forem consequência de outros tratamentos não podem ser recusadas pelos planos.

Órteses e Próteses

Estão previstas as coberturas de órteses e próteses pelos planos de saúde se a colocação delas exigir procedimento cirúrgico. Os procedimentos para garantir a cobertura não são muito diferentes dos já citados anteriormente no texto. Segundo a ANS: “cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais. O profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à Anvisa, que atendam às características especificadas. Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde.”

Nesse post foi possível conhecer algumas situações em que procedimentos e tratamentos medicamentosos de alto custo tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Além deles, existem ainda outros casos em que a cobertura é garantida. Para qualquer dúvida, estamos à disposição para ajudar.

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